官方構建全領域醫(yī)保基金安全防控機制 實現智能化監(jiān)管、精準打擊

近日，國辦印發(fā)《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》(以下簡稱《意見》)，明確加快推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

制度體系不健全，醫(yī)保領域違法違規(guī)現象突出

基本醫(yī)療保障制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大、保障水平逐步提升，對維護人民健康權益、緩解因病致貧、推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)揮了積極的作用。但是，受監(jiān)管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫(yī)?；鹗褂眯什桓撸鸨O(jiān)管形勢較為嚴峻。

醫(yī)保檢查中，“掛床”、超范圍經營、小病大治、過度檢查用藥、套高收費、分解收費、串換收費等欺詐騙保手段層出不窮，有些機構犯了罰、罰了再犯……當前我國醫(yī)保制度體系尚未最終成熟、定型，醫(yī)保領域中存在的各種違法違規(guī)現象突出。

2018年國家醫(yī)保局成立后，持續(xù)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理活動，對企圖違法違規(guī)的現象起到了一定震懾作用。統(tǒng)計顯示，2019年各級醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構81.5萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構26.4萬家，其中解除醫(yī)保協(xié)議6730家、行政處罰6638家、移交司法機關357家;各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬人，暫停結算6595人、移交司法機關1183人;全年共追回資金115.56億元。

明確權責，監(jiān)管綜合化科學化

按照《意見》，完善基金監(jiān)管體系，一方面明確監(jiān)管權責清單，一方面推進監(jiān)管制度體系改革，同時，制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例及其配套辦法，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障，加大對欺詐騙保行為的懲處力度。

在明確監(jiān)管責任方面，《意見》提出，建立由醫(yī)療保障部門牽頭、有關部門參加的基金監(jiān)管工作機制，統(tǒng)籌協(xié)調基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。推進監(jiān)管制度體系改革，將建立健全監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控、舉報獎勵制度、信用管理制度、綜合監(jiān)管、社會監(jiān)督等多方面制度。

“《意見》的印發(fā)和實施，意味著我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管手段走向綜合化、科學化，未來將逐步形成專業(yè)化、智能化、法治化的監(jiān)管局面。”中山大學政治與公共事務管理學院教授申曙光說。我國醫(yī)保監(jiān)管手段較為單一，主要以協(xié)議管理為主，而協(xié)議管理是一種事后管理手段，制約能力有限?！兑庖姟肪C合采用多種監(jiān)管方式，比如日常檢查、信用管理、信息報告、飛行檢查智能監(jiān)控、舉報獎勵、人大監(jiān)督、社會監(jiān)督等手段。“多樣化的監(jiān)管方式適應了醫(yī)?；鸸芾礞湕l長、風險點多、騙保隱蔽性強的特點，有利于形成綜合性監(jiān)管。同時明確了醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥部門的監(jiān)管責任、行業(yè)自律、個人義務等，形成對基金的事前、事中全流程監(jiān)管。”

情節(jié)嚴重的將納入失信名單

現實中，不少參保居民為了用夠醫(yī)保額度、多報銷，多買了藥品、多做了檢查，能門診看的卻住院看，這浪費了醫(yī)?；稹⑨t(yī)療資源。對此，《意見》明確，建立醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。對欺詐騙保情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。

“《意見》強調了參保人的義務，有利于保障基金的安全。”申曙光說。醫(yī)?；鸨O(jiān)管不只是醫(yī)保的事，還涉及醫(yī)療、醫(yī)藥、參保人等各個方面，需要各方面協(xié)同配合，營造誠實守信的氛圍，明確基金使用規(guī)則，強調各方責任與義務。

信息化的技術將成為常態(tài)化的監(jiān)管手段?！兑庖姟诽岬剑娼⒅悄鼙O(jiān)控制度，加快建立省級乃至全國集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變。

目前，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺正在抓緊建設，藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫正在完善，一些地方已開始利用大數據進行監(jiān)管，以實現智能化監(jiān)管、精準打擊。

中國人民大學教授、中國社會保障學會會長鄭功成認為，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，打擊欺詐騙保行為，將有助于提升醫(yī)保治理現代化水平，助力高質量的醫(yī)療保障制度建設，造福百姓。

記者 李紅梅